在这种情况下

[7]刘博,谢宇,赵晓娟,薛云,朱坤.公立医院薪酬改革的理论分析及实现路径[j].中国医院管理

绩效工资基本与日常工作量和贡献相关,各医院根据各自的绩效工资标准发放工资。2016年,我国基层医疗卫生机构年人均绩效工资在1万到9万的区间内,其中奖励性绩效占绩效工资比例普遍为30%~40%、占工资比例为10%左右。[1]由此可见,绩效工资的激励作用并不显著。

[5]郑大喜.公立医院医生薪酬制度改革的研究进展[j].现代医院管理,2016

虽然高学历求职医务人员的受教育水平不断上升,但回报给高学历医务人员的薪酬并不乐观。从博弈论的角度来看,在患者与医生博弈的过程中,医务人员作为代理人拥有大量的私人信息,在信息极度不对称的情况下,患者会对医务人员的能力保持质疑。医生的年龄作为可以通过外表传递的信号,可以轻易地被患者捕捉,并且由于医疗行业其特殊性,就医时人们往往看中医生的经验而非学历,在不了解医生的经验水平的情况下,大多数患者较为偏向找年纪较大的医生就医。因此,高学历和低学历的年轻医生所给雇主带来的短期效应相差无几。雇主作为一个理性人,他可以观察到这一情况,基于此雇主会调整各薪酬水平,所以初入职的各学历医务人员薪酬差距不大。此外,确实有一些被高薪聘请的高学历医务人员,但他们除了日常工作,通常还要负责一些额外的科研工作,工作压力也会增加。如果没有很好的回报,医生要么退出该劳动力市场,要么通过其他方式获得与其相称的回报,诸如收取红包、过度医疗等就是医生的应对方式。[7]

在斯宾塞劳动力市场模型中我们可以得出,无论分离均衡结果如何,雇主始终获得正常利润,即选择任何类型的求职者均可获得相同支付。基于此,若雇主将医疗市场的竞争和单位的长足发展纳入考量,那么雇主将会倾向于选择能力较强,即有扎实的基础、丰富的经验且有较好发展前途的求职者。著名心理学家、哈佛大学教授麦克里兰(davidmcclelland)博士认为,能力是能明确区分在特定工作岗位和组织环境中杰出绩效水平和一般绩效水平的个人特征。[4]他将人的能力素质分为五个层次:知识、技能、自我概念、特质和动机。最顶层的显性能力素质包括知识和技能。其中知识(konwledge)是指每个个体在特定领域中,以直接或者间接方式获取并拥有的经验型和事实性信息,比如数学知识、物理知识、经济学知识、语言知识、专业知识等,其初级形态是经验知识,高级形态是系统科学理论。[4]求职医务人员学历越高,其系统科学理论的储备就约为丰富。一般来看,在各求职者其他层次的条件差异不大的情况下,雇主大概率会选择高学历的求职人员。又因医疗行业的特殊性,专业知识多且均需准确地应用于实践,高学历的求职人员必须得到更高的学历才能提高自身竞争力,所以这就解释了为什么现阶段高学历医学生的教育成本在不断提高、受教育时间在不断加长。因此,若低学历依旧维持其受教育水平,那么在医疗雇佣市场中求职医务人员的学历的两级分化会日趋严重。随着时间的推移,低学历求职者的处境会越发困难。

[3]张维迎.博弈论与信息经济学[m].上海:上海三联书店,1996

[2]郑大喜.公立医院医生薪酬制度改革的研究进展[j].现代医院管理,2016

除基本工资和绩效工资外,医务人员若进行了其他医疗相关活动,例如讲课、教学等,会得到一定的工资补贴。特殊的,对于从事影响身体健康工作的医务人员,发放医疗卫生津贴。对于直接护理病人的护师护士,发放护龄津贴。但是工资补贴数额较低,津贴发放标准已多年未调整,没有充分按着需要更改完善。[1]补贴在工资中占比不大,激励作用较小。

基本工资包括岗位工资和薪级工资,岗位工资主要体现工作人员所聘岗位的职责和要求,薪资工资主要体现在职称和学历。[1]在公立医院中,岗位工资和科室挂钩,部分医技科室薪酬水平远高于知识层次相对较高而且风险大、责任强的临床科室,在临床科室之间也存在类似现象。[2]薪资工资若过度看中职称,使得其在总工资中占比过大,则可能会造成“论资排辈”的不良现象,在薪酬分配过程中忽视了风险、责任、服务质量等要素[2],不利于医院的长期发展。

根据绩效管理的相关知识,任何制度的成功实施都不可能仅依靠于某一个层级的努力,而必须是公司整体的协作。依据平衡记分卡理论,若要实现“战略制导”的绩效管理系统,除了财务、内部运营和客户外,成长与发展也是不可或缺的一部分。医院需要确保医生从思想高度上与医院的战略目标和管理思想达成一致,并时刻关注医生的满意度、医生培训和医生保持率等。在此基础上,在进行制度改革时,保证各利益相关者参与改革,增加利益相关者对改革的认同度。在新制度中,细化各岗位kpi标准,避免出现吃大锅饭的情况,适当提高奖励性绩效工资的占比,提高医生积极性。

[6]祝乃娟.打造合理的医生薪酬体系薪酬体系[n].21世纪经济报道,2017-02-15(004).

一些必要的工资补贴制度需要完善,补贴费用需要适当提高,保障医生的利益。如加班费补贴制度、医疗卫生津贴制度和护龄津贴制度需要根据时代的现状进行完善与更改。值得一提的是,随着互联网的蓬勃发展,“互联网+医疗”的看病新形式应运而生,如爱爱医、春雨医生等现已获得大量医生注册的手机医疗咨询app。如何平衡医生在线下和线上的诊疗时间和精力,如何良好地在不影响线下治病的情况下开拓线上治病业务,结合线上诊疗业务,如何衡量医生薪酬水平,这是各医疗机构和医疗市场大环境调控者需要继续考虑的问题。

根据信息经济学,雇主在提供雇佣薪酬时,会以医疗雇佣市场大环境的薪酬标准作为主要参考,以满足参与约束条件。当前我国公立医院医生平均薪酬是社会平均工资的2倍左右。绝大多数经合组织国家受雇医生平均工资为所在国社会平均工资的2至4倍。从国际比较看,我国医生薪酬的相对水平处于合理范围下限,略偏低。[5]考虑到医生的培养周期长,工作环境较为特殊,承担的压力较大,所以可以适当提高医生的基础薪酬水平。比如有学者此前曾经建议,参照国际经验规律和我国医生目前的实际收入,建议将我国大多数医生的平均薪酬水平基本工资与津贴,定在社会平均工资的2.5倍左右。[6]基本工资的衡量应将各指标如学历、职业风险、技术特点和职称都纳入考核,以加权的结果衡量基本工资。

现存的医疗雇佣市场与一般劳动力市场相似,信息并不对称。根据斯宾塞劳动力市场模型,求职医务人员必须率先行动,通过支付相应的信号传递或示意成本,将自己的受教育信息、各类工作经历传递给雇主。之后,雇主通过观察求职医务人员传递的相关信号,并根据受教育能力与实际能力之间的相关程度的概率判断,决定求职医务人员的薪资水平。当求职医务人员传递的信号是真实的,雇主认为自己对信号的判断是正确的,同雇主制定的薪资水平总是能使自己获得正常利润时,就会出现信号传递的纳什均衡。假设雇主和求职医务人员的风险都是中性的,若存在两种类型(l型和h型)的求职医务人员,假设l型求职医务人员的生产能力为,在人群中比重为q;h型的生产能力为,在人群中比重为1-q。若市场处于完全信息并且有一套完善的机制可以判定各医务人员的工作能力的状态,雇主可以依据此支付薪资,薪资等于各求职人员的边际支出。将薪酬用w表示,则,。但由于医疗雇佣市场信息不完全,若无信号传递,雇主由于无法了解到求职医务人员的能力高低,将支付给所有求职医务人员相同的薪资。因此,薪资w由所有求职者的加权平均的生产能力决定,即。在医疗雇佣市场信息不完全,求职人员主动进行信号传递的情况下,假设求职医务人员的受教育程度用y表示,教育成本用c表示。即,,即为了获得同样高的学历,h型求职者花费的成本是l型求职者的一半,也就是说,h型求职者可以比较容易地完成相关学习,成本较低。当雇主认为某个教育程度达到y*以上水平的求职医务人员是高素质的,低于y*的都为低素质的时,若雇主认为一个求职医务人员的受教育程度与时,会判定这个求职人员为l型,支付给他w=1的工资。只要,则判定这个求职人员为h型,支付给他w=2的工资。最终可得出医疗雇佣市场的分离均衡,如图1所示。(假设)由分析可得,对于l型求职人员而言,若其接受较高的教育,即,w=2,则其净收入为若其接受较低的教育,即,w=1,则其净收入然而若l型求职人员不接受教育,w=1,,其净收入为1,大于接受教育的净收入。所以l型求职者会选择不接受教育。对于h型求职人员而言,若其接受较高的教育,即,w=2,则其净收入为。若其接受较低的教育,即,w=2,则其净收入为:若其不接受教育,其净收入为1。通过比较,h型求职人员会选择接受较高的教育。此时l型和h型求职医务人员被清楚分离出来,l型不会选择,h型也不会选择,达到了医疗雇佣市场的分离均衡。但均衡并不唯一,只要介于1~2之间,都会出现分离均衡,因此会出现无数个分离均衡。不同均衡结果,l型和h型求职者的处境不同,越接近2,h型求职者的处境越坏(如图1),而l型求职者处境不变,雇主始终获得正常利润。越接近1,均衡结果最优,是一个帕累托改进的过程。与不完全信息无信号模型相比较,在这种情况下,l型和h型求职者工资相同,,因q介于1~2之间,则w也介于1~2之间。l型求职者工资会有改善,h型求职者则正好相反。无论均衡结果如何,雇主始终获得正常利润,所以在此模型中,对雇主来说招高学历与低学历的求职者获得的支付是相同的。如果所有求职者都传递相同的信号,雇主将无法识别求职者类型,会产生混同均衡。如果雇主因此提供相同的薪酬,将会导致逆向选择的出现。因此,雇主会根据不同教育水平,给出多种教育水平和薪酬水平的组合,求职人员在此中进行选择,从而达成分离均衡,实现市场效率。

根据以上分析,如果外界不加以调控,医疗雇佣市场的均衡难以打破。对于我国医疗环境现状,若想降低医生对“以药养医”的依赖,减少患者被“过度治疗”,减少医生分心的则应尽量实现“高薪养廉”。

[1]秦江梅.薪酬改革应“领跑”整体制度建设[j].中国卫生,2018(03):38-39.

[4]弓宪文.应用型本科大学生能力素质评价体系的构建[j].重庆电力高等专科学校学报,2018